Douleur aiguë et douleur chronique

La première étape lorsqu’il s’agit d’évaluer une douleur consiste à savoir s’il s’agit d’une douleur chronique ou d’une douleur aiguë.

• La douleur aiguë est une douleur vive, immédiate, et souvent brève. Elle est d’origine traumatique ou postopératoire, ou peut être provoquée par certains soins.

• La douleur chronique est une douleur qui dure plus de trois mois (migraine chronique, douleur liée à un cancer, etc.).

Les origines de la douleur

La douleur peut avoir des origines variées, et parfois difficiles à identifier. On peut cependant distinguer plusieurs mécanismes de douleur :

• la douleur nociceptive : c’est un signal d’alarme en réponse à une agression contre l’organisme (par exemple, la douleur provoquée par une brûlure). Un message est envoyé au cerveau pour l’alerter de cette agression.

• la douleur neuropathique : il s’agit d’une douleur consécutive à une lésion nerveuse, ancienne ou récente. Cette lésion provoque un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. Il peut s’agir par exemple d’une sciatique due à une hernie discale.

• La douleur idiopathique : c’est un syndrome douloureux dont les causes sont mal expliquées. Les examens sont normaux, mais la douleur est bien présente.

• La douleur psychogène : il s’agit d’une douleur d’origine psychologique (deuil, dépression, traumatisme, etc.).

Lors de la prise en charge de la douleur, l’équipe soignante s’efforce toujours d’identifier le mécanisme de la douleur ressentie, par le biais d’examens cliniques et d’entretiens avec le patient, afin de proposer le traitement le plus adapté.

Les échelles d’évaluation

Les échelles d’évaluation sont le principal instrument permettant de quantifier la douleur ressentie. Il en existe trois grands types :

• L’échelle visuelle analogique. Il s’agit d’une échelle comportant une ligne horizontale allant de « pas de douleur du tout » à « douleur maximale imaginable », sur laquelle le patient est invité à placer un curseur correspondant à l’intensité de la douleur qu’il ressent.

• L’échelle numérique. Elle comporte également une ligne horizontale, sur laquelle le patient note sa douleur de 0 à 10, du moins au plus intense.

• L’échelle verbale simple. La personne décrit l’intensité de sa douleur à l’aide de mots simples (pas de douleur, faible, modérée, intense).

Des échelles adaptées ont été créées pour les enfants de moins de 10 ans : une échelle verticale représentant un triangle rouge dont la base correspond à « pas mal du tout » et le sommet à « très très mal », ainsi qu’une échelle représentant des visages plus ou moins grimaçants et sur laquelle l’enfant choisit quel visage représente ce qu’il éprouve.

Le score de la douleur s’inscrit au verso de ces échelles.

L’observation du comportement

Lorsque le patient ne peut exprimer sa douleur (nourrisson par exemple, ou personne atteinte d’une maladie d’Alzheimer), les praticiens s’appuient sur des grilles d’observation du comportement. Par exemple, une agitation, un repli sur soi, des cris, des pleurs, ou encore des gestes pour protéger certaines parties du corps sont souvent des signes révélateurs de douleur.

Pour plus d’informations sur l’évaluation de la douleur chez l’enfant, consultez le dossier « Si votre enfant a mal » dans la rubrique « l’hôpital et vous – les enfants ».

Les traitements médicamenteux

Les antalgiques (antalgique signifie « contre la douleur » en grec) sont les médicaments les plus utilisés pour soulager la douleur. Ils ont été classés en trois niveaux par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) :

• le niveau 1 est constitué des antalgiques non morphiniques (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens). Ils sont utilisés pour les douleurs d’intensité faible à modérée ;

• le niveau 2 regroupe les opioïdes faibles (codéine par exemple). Ils sont utilisés pour les douleurs d’intensité modérée à sévère, ou lorsque les antalgiques de niveau 1 n’ont pas été efficaces pour soulager la douleur ;

• le niveau 3 est constitué des opioïdes forts (morphine par exemple). Ces médicaments sont utilisés pour les douleurs intenses, ou lorsque les antalgiques de niveau 2 n’ont pas été efficaces pour soulager la douleur.

D’autres classes de médicaments sont également utilisées pour traiter certaines douleurs, comme les neuroleptiques ou les antidépresseurs pour les douleurs neuropathiques, ou encore les triptans pour les migraines.

Les autres réponses thérapeutiques

De nombreuses méthodes non-médicamenteuses peuvent aussi permettre de soulager la douleur, en particulier lorsqu’elle est chronique :

• les traitements physiques. Ils comprennent la kinésithérapie, les massages, la physiothérapie (application de chaud, de froid, ou de courant électrique), la balnothérapie, la rééducation posturale et gestuelle, etc. ;

• les traitements chirurgicaux. Ils comportent les traitements anesthésiologiques, les blocs anesthésiques et l’implantation de matériel de stimulation et de morphinothérapie ;

• la neurostimulation. C’est une technique consistant à appliquer sur la zone douloureuse un courant électrique de faible intensité, qui fait ressentir à la personne une sensation non douloureuse. Cette stimulation tactile superficielle ferme en effet la porte à la transmission de la douleur ;

• l’hypnose. Elle permet d’atténuer la sensation douloureuse en modifiant la perception que le patient a du monde extérieur.

Le rôle du comité de lutte contre la douleur (Clud)

Au sein de l’hôpital, le Clud définit la politique de prise en charge de la douleur et des soins palliatifs, qui doit figurer dans le projet d’établissement. Il coordonne entre les différents services toute action visant à mieux organiser la gestion de la douleur, et veille à la mise en œuvre de la politique qui a été déterminée. Il contribue à la formation professionnelle du personnel médical et soignant sur la douleur, et suscite le développement de plans d'amélioration de la qualité pour l'évaluation et le traitement de la douleur. Le Clud est également responsable de l’information des patients sur ce sujet.

Les consultations, unités et centres de traitement de la douleur

Il existe des structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur chronique rebelle ayant un retentissement sur la vie quotidienne : les consultations, unités et centres de traitement de la douleur. Toutes ces structures ont une consultation, les unités étant en outre dotées de lits d’hospitalisation, tandis que les centres mènent également une activité d’enseignement et de recherche.

Des spécialistes de différentes disciplines interviennent dans ces structures, car les douleurs chroniques rebelles sont multifactorielles et nécessitent une approche pluridisciplinaire.

L’accès aux structures de traitement de la douleur s’effectue uniquement sur rendez-vous, et il n’est pas possible de venir consulter directement : il faut avoir été envoyé par son médecin traitant ou par un médecin spécialiste.

La liste de ces structures est disponible sur le site du centre national de ressources de lutte contre la douleur.

Le soulagement de la douleur est reconnu comme un droit fondamental du malade depuis la loi du 4 mars 2002. Il est inscrit dans le code de la santé publique dont l’article L1110-5 précise : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ».

Les Comités de lutte contre la douleur

L’évaluation et le traitement de la douleur sont au cœur des préoccupations des établissements hospitaliers obligés par le code de santé publique à se doter d’unComité de lutte contre la douleur, le Clud. Sa mission ? Coordonner les différentes actions prévues pour le soulagement de la douleur en prévoyant des protocoles analgésiques issus des recommandations de bonne pratique, en formant les équipes, en mettant en place des actions d’éducation thérapeutique en direction des patients.

Les plans de lutte contre la douleur

Des plans nationaux de lutte contre la douleur se succèdent depuis 1998. En 2013, le 4^e Programme national 2013-2017 distingue :

• les douleurs aigües (post-chirurgicales, urgences),
• les douleurs chroniques (lombalgies, céphalées chroniques quotidiennes, douleurs arthrosiques et musculo-squelettiques, etc.)
• les douleurs liées aux soins.

Chacune devant faire l’objet de prises en charge adaptées. Pour cela, le Programme définit trois axes prioritaires :

• améliorer l’évaluation de la douleur et la prise en charge des patients en sensibilisant les acteurs de premier recours (pharmaciens, médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.).
• garantir la prise en charge de la douleur lorsque le patient est hospitalisé à domicile (sensibiliser les intervenants à domicile et les aidants, etc.).
• aider les patients qui rencontrent des difficultés de communication (nourrissons, personnes souffrant de troubles psychiatriques ou de troubles envahissants du développement, etc.) à mieux exprimer les douleurs ressenties afin d’améliorer leur soulagement.