Définition

Selon le décret du 2 octobre 1992, «  Les structures d'hospitalisation à domicile permettent d'assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Les soins en HAD se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes. »

 La circulaire du 30 mai 2000 précise : « L'HAD concerne les malades, quel que soit leur âge, atteints de pathologies graves aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l'absence d'un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé. »

L’HAD permet que les patients soient moins souvent ré-hospitalisés tout en bénéficiant de thérapeutiques non accessibles en ville.

L’HAD n’est ni un maintien à domicile, ni une forme de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) mais s’inscrit dans un processus de soins gradés. Les autres activités citées n’ont en effet pas le statut d’établissement de santé et ne peuvent pas, de ce fait, recevoir des malades aussi lourdement atteint que les établissements de HAD.

Comme pour les établissements hospitaliers  avec hébergement, les HAD sont soumis à :

• L’autorisation d’activités délivrée par l’Etat après remise d’un dossier complet ;
• La certification délivrée par la Haute autorité de santé (HAS) qui garantit la qualité de la prise en charge des malades ;
• La lutte contre les maladies nosocomiales, etc.

Petite histoire de l’HAD

 L’hospitalisation à domicile a quelques décennies d’existence. Son concept est né aux Etats-Unis en 1945 : ce fut l’opération « Home Care » réalisée, à New York, par le Docteur Bluestone.

Dans les années 1950, la France réfléchit à ce concept prometteur et un premier établissement d’hospitalisation à domicile voit le jour en 1957 à Paris.

L’HAD obtient sa reconnaissance légale en 1970. Vingt ans plus tard, en 1991, la législation reconnaît l’HAD comme une alternative à part entière à l’hospitalisation traditionnelle.

La décennie 2000 est propice à des améliorations du statut de l’HAD. La circulaire du 5 octobre 2007 autorise les établissements d’HAD à prendre en charge des patients en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou non (EHPA).

En 2009, la loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST) reconnaît l’HAD comme une hospitalisation à part entière et non plus comme une simple alternative à l’hospitalisation conventionnelle et elle en protège l’appellation.

L’HAD en chiffres

En 2010, l’HAD compte 270 établissements fonctionnels  avec un établissement au moins dans chaque département. Plus de 100 000 malades pour environ 4 millions de journées d’HAD ont été concernés cette même année.

Sur un plan financier, le coût moyen d’une journée d’HAD a été évalué à 196 euros contre 703 euros pour une journée d’hospitalisation traditionnelle, selon le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie. Le secteur concerne 0,8 % des dépenses de l’Assurance Maladie.

L’âge moyen des patients pris en charge est de 63,3 ans mais 55 % des séjours concernent des patients âgés de moins de 60 ans. A eux seuls, les mineurs représentent 10 % des personnes hospitalisées à domicile. Parmi les patients, on compte une majorité de femmes (58,4 %).  

Les quatre activités les plus fréquemment traitées sont la cancérologie, les pansements (escarres, ulcères cutanés, brûlures), les soins de périnatalité et les soins palliatifs.

Vocation

L’HAD vise à coordonner les interventions de plusieurs professionnels afin de :

• Assurer au patient une qualité hospitalière au sein de son environnement familial ;
• Lui garantir une prise en charge globale ;
• Réduire ou d’éviter son hospitalisation.  

Si l’HAD est obligatoirement généraliste, toute structure d’HAD peut développer, au sein de ses compétences, des expertises sur des activités particulières qui ne remettent pas en cause sa polyvalence.

Enfin, cette forme d’hospitalisation cherche à garantir une maîtrise des coûts des prestations dans un contexte de limitation de la progression des dépenses de santé. Si le patient n’était pas pris en charge en HAD, il serait en effet hospitalisé dans un service traditionnel.

Admission

Réalisable uniquement avec le consentement du patient et/ou de sa famille, l’admission relève obligatoirement d’une prescription médicale. Les demandes d’admission entraînent une évaluation médicale, paramédicale et sociale avec visite de l’infirmière coordinatrice éventuellement aidée par l’assistante sociale au domicile. L’admission est prononcée après avis du médecin coordonateur, du cadre de soins et du médecin traitant.

Le service d’HAD se charge des formalités administratives d’amission et de prolongation auprès de la caisse d’assurance maladie.

Les soins

Un projet thérapeutique est élaboré et validé par le médecin traitant, le médecin coordonateur et l’équipe soignante HAD et libérale le cas échéant.

L’HAD permet de faire des soins ponctuels parfois itératifs comme des chimiothérapies, de la surveillance infectieuse, de l’immunothérapie. Elle permet aussi des soins continus concernant des pathologies évolutives. Citons la nutrition entérale, les pansements complexes (escarres…), les perfusions, le traitement contre la douleur…

Une pièce au domicile du patient est dédiée à l’HAD. Pour cela, le service logistique de l’établissement d’HAD procède à l’aménagement nécessaire.

Les soins délivrés sont certes médicaux mais ils peuvent être aussi paramédicaux (kinésithérapie) et ils peuvent être accompagnés d’une prise en charge psychologique et sociale du patient et de ses proches.

Le rôle de la famille est bien sûr primordial mais l’absence de famille n’est cependant pas un obstacle à une prise en charge en HAD si l’environnement (voisins, aides ménagères…) apporte de l’aide.

La coordination et le rôle des différents professionnels

Point de rencontre entre la médecine hospitalière et le secteur ambulatoire, l’HAD appuie son action sur un travail de coordination.  Comment ? Lors de l’admission mais pas seulement. Dans les soins donnés par une équipe pluridisciplinaire.

Trois médecins sont appelés à intervenir :

• Le médecin hospitalier qui est fréquemment à l’origine de l’hospitalisation à domicile du patient quand celui-ci est dans un établissement avec hébergement ;
• Le médecin traitant qui est le responsable de la prise en charge du patient pour lequel il dispense, de manière périodique, des soins. Il assure le suivi médical ;
• Le médecin coordonateur qui est le référent médical de la structure. Il ne prescrit normalement pas mais il est le garant de la bonne exécution du protocole de soins.

Les infirmiers, les kinésithérapeutes et toute l’équipe soignante interviennent régulièrement au domicile du patient. Des libéraux peuvent également participer à l’hospitalisation à domicile. Dans ce cas, le libéral s’engage à respecter les pratiques de la structure qui s’imposent aux personnels de l’HAD.

Parmi les autres métiers, on peut citer les sages-femmes, les diététiciens, les ergothérapeutes, les orthophonistes, les logisticiens…

L’assistante sociale accompagne les patients et leur famille dans leurs démarches d’obtention d’aide financières ou matérielles (aide ménagères, repas à domicile…).

L’hôpital à domicile : intimité ou intrusion ?

Une hospitalisation à domicile relève d’un choix du malade puisque le consentement de celui-ci est nécessaire. Et, quand on est pris en charge chez soi, il est souvent plus facile de vivre sa maladie ou de prendre son traitement en raison de la qualité de vie et de la présence de repères.

Pour autant, cela n’est pas sans ambigüité dans la mesure où laisser pénétrer chez soi des professionnels du soin n’est pas anodin. L’acte peut même être ressenti comme intrusif. Le rôle de l’entourage est alors souvent décisif.

Coopération médecine de ville/hôpital

L’articulation entre secteurs hospitalier et ambulatoire est un des enjeux majeurs de l’HAD car cela doit permettre à l’hôpital de se recentrer sur ses missions propres.

Mais il faut dire que le secteur libéral connaît assez mal l’HAD : seulement 5 % des admissions sont demandées par un médecin généraliste.

La Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD) se fixe comme priorité le « rapprochement hospitaliers-libéraux » avec pour principaux sujets de discussion  la rémunération, la tenue du dossier patient, la participation à la permanence des soins (24heures/24) à laquelle le médecin libéral n’est pas habituée.

Une expérimentation de la télémédecine

Suivi du dossier patient, planning, facturation des achats, gestion de la pharmacie… Les technologies de l’information sont largement mises à contribution avec la HAD. Aux forts besoins en logiciels s’ajoutent ceux en télésurveillance. En effet, il faut compter avec des systèmes de téléalarmes déclenchées par le patient et la surveillance audiovisuelle à domicile.

De façon plus générale, la télémédecine incluant le télédiagnostic, la téléconsultation et la téléassistance est promise à un bel avenir.

Limites

Souvent qualifiée de secteur d’avenir et d’excellence parce qu’elle répond à l’évolution du système de santé français, l’HAD n'avait pas encore atteint en 2010 l’objectif de 15 000 places affiché par le gouvernement. Et ce malgré un développement significatif depuis 2005 en nombre d’établissements (+ 140 %), de patients pris en charge (+ 160 %) et de journées réalisées (+ 185 %).

Une circulaire de décembre 2013 prévoit à l’horizon 2018, soit en cinq ans, un doublement de l’activité d’HAD constatée en 2011.  

En outre, quatre activités  ne sont pas assez développées : la chimiothérapie, l’obstétrique compliquée, les soins pour les enfants souffrant d’un cancer et les soins pour ceux souffrant de malformations à la naissance qui vont devoir rester des mois hospitalisés.

Il faut dire que la répartition de l’offre est très inégale sur le territoire avec une implantation plutôt urbaine et francilienne. L’Ile-de-France concentre en effet un tiers des places et près de la moitié de l’activité.

Bien qu’étant financièrement attractive, l’offre d’hospitalisation à domicile n’a pas encore démontré qu’elle permettait de réduire les dépenses de santé.

• Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD)

La FNEHAD, fédération représentant l’HAD qui regroupe des établissements publics et privés (lucratifs et associatifs).

http ://www.fnehad.fr/

• Fédération hospitalière de France (FHF)

http://www.fhf.fr