Le CHU de Nîmes a annoncé le 17 mars le démarrage d'activité de sa Plateforme opérationnelle de sortie (Pos), qui vise plusieurs objectifs afin d'améliorer les parcours de soins des patients, informe l'établissement dans un communiqué. Trois buts sont affichés : favoriser un retour à domicile sécurisé ou proposer des solutions alternatives, éviter les prolongements d'hospitalisation inutiles ou les ré-hospitalisations et renforcer les liens avec les médecins libéraux. Cette plateforme devra ainsi permettre "de détecter précocement les fragilités médico-sociales induisant des sorties d'hôpital complexes après une hospitalisation, de les sécuriser en assurant un suivi téléphonique avec le patient, ses proches et son médecin traitant".

Huit services concernés avant généralisation

Dans un premier temps, la Pos se déploie sur huit services avant d'être généralisée : médecine gériatrique, médecine polyvalente, médecine interne, chirurgie orthopédique, chirurgie digestive, rhumatologie, dermatologie et neurologie. Fonctionnant du lundi au vendredi, l'équipe pluridisciplinaire de la Pos (médecin, responsable administrative, infirmière…) travaille avec les services de soins "dès la détection d'une situation de fragilités" d'un patient. Le dispositif est "particulièrement sécurisant dans le cas d’une personne présentant une dépendance fonctionnelle ou sanitaire", souligne le CHU. Un outil d'évaluation a été ainsi mis en place afin de détecter "objectivement" les situations de fragilité au sein des services.

Une équipe dédiée pour une prise en charge personnalisée

Chaque projet de sortie est une organisation singulière et individuelle, souligne l'établissement, qui nécessite en premier lieu une équipe dédiée pour connaître la personne, son mode de vie, sa personnalité, sa situation familiale, sociale, économique, environnementale et professionnelle. Elle nécessite également "des liens renforcés entre professionnels pour suivre l'évolution dans la structure de soins au mieux avec des documents d'évaluation écrits". D'autre part sont requis des professionnels pour guider le patient et son entourage en fonction de son éducation thérapeutique et de son niveau d'autonomie décisionnelle. L'orientation et l'intégration de la personne et les proches dans les réseaux de services existants autour du domicile est réalisée. Le CHU signale par ailleurs que "l'organisation d'un suivi et de visite des professionnels au domicile est nécessaire si la situation est complexe" car il peut faire appel à de nombreux intervenants : médecins, infirmiers, aides ménagers, portage de repas, auxiliaire de vie, psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute.